کد خبر: ۶۰۵۱
تاریخ انتشار: ۳۰ تير ۱۴۰۰ - ۲۱:۵۷
سرویس اجتماعی:
وقتی برای یک چنین سیستم گران قیمت و حساسی، برنامه راه اندازی پیاده میشود، نیاز است تست های پیش راه اندازی دستگاه با حضور کارشناسان خاص خود با در نظر گرفتن سیستم های ایمنی و حفاظتی دقیق انجام گردد که این جریان نشان میدهد حادثه بر اثر سو مدیریت و اجرای نادرست سیستم های حفاظتی و یا شاید نادیده گرفتن آنها توسط نصاب های غیر حرفه ای رخ داده است.میتوان گفت که سیستم برق این بخش یا بد اجرا شده و یا سیستم ایمنی برق بیمارستان مورد بازنگری و تقویت قرار نگرفته است که در هر دو صورت شاهد اشتباهات و کم کاری های انسانی هستیم.
"خبر نورآباد"  سرویس اجتماعی: شهریار گودرزی _ خبر ایجاد حریق در بخش ام آر آی بیمارستان ممسنی برای مدتی در فضای مجازی این شهرستان منتشر گردید و پس از آن معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی شیراز در خصوص حادثه حریق در بیمارستان ممسنی گفت: در ساعت ۱۸ روز حادثه، به دلیل شرایط جوی نامناسب، اتصالات برق بخش ام آر آی بیمارستان حضرت ولیعصر (عج) ممسنی دچار آتش سوزی شد.
دکتر ایلامی افزود: پس از حادثه آتش سوزی و جمع شدن دود ناشی از آن، بیماران به محل امن بیمارستان انتقال داده شدند و آتش با تلاش کارکنان بیمارستان و آتش نشانی مهار شد.

اما آنچه در این خبر گفته نشده است، قیمت بسیار بالای دستگاه و خسارت های وارده و هزینه های غیر مستقیم حاصل از این اتفاق است که بسیار میتواند حایز اهمیت باشد.

همچنین یکی از موارد قابل توجه، قصور انسانی در این گونه حوادث است که معمولا مورد توجه قرار نمیگیرد و تقصیرات متوجه تجهیزات و شرایط جوی می شود.

در واقع، وقتی برای یک چنین سیستم گران قیمت و حساسی، برنامه راه اندازی پیاده میشود، نیاز است تست های پیش راه اندازی دستگاه با حضور کارشناسان خاص خود با در نظر گرفتن سیستم های ایمنی و حفاظتی دقیق انجام گردد که این جریان نشان میدهد حادثه بر اثر سو مدیریت و اجرای نادرست سیستم های حفاظتی و یا شاید نادیده گرفتن آنها توسط نصاب های غیر حرفه ای رخ داده است.

شایان ذکر است تصاویر منتشره از این حادثه، گویای این است که اقدامات لازم برای کنترل به موقع آتش صورت نگرفته و آتش زمان کافی برای شعله ور شدن را داشته که این امر نشان دهنده عدم وجود تجهیزات هوشمند اطفای حریق و سیستم حفاظتی برای محافظت از چنین دستگاه حساس و گران قیمتی است.

استفاده از تجهیزات کم کیفیت از جمله سیم و کابل هایی که با توجه به شدت جریان و دمای هوای محیط انتخاب نشده اند میتواند موثر بر این حادثه باشد، و جالب است که طراحی یک سیستم حفاظتی برای چنین دستگاه حساس و گران قیمتی جدای از لزوم آن، با یک حساب و کتاب مهندسی ساده و استفاده از کارشناسان با تجربه برای اجرای آن عملی بوده و هزینه هایی به مراتب کمتر از خسارت فعلی را در بر می گرفت.
نگاهی بر اشتباهات انسانی و مدیریتی در آتش سوزی بیمارستان ممسنی
امروزه با پيشرفت روز افزون تكنولوژي ساخت دستگاههاي ام آر آي در بعضي از اين دستگاهها شدت ميدان مغناطيسي تا 60000 برابر شدت ميدان مغناطيسي كره زمين افزايش يافته است. همچنین امروزه رشد روز افزون فن آوري در تجهيزات پزشكي، گسترش استفاده از سيستم هاي ديجيتالي و ابزارهاي دقيق و مكانيزه شدن واحدهاي درماني و پزشكي، اعمال كنترل و مراقبت پيوسته بر سيستمهاي برق در اين مراكز را نه فقط به عنوان يك الزام فني بلكه به شكل يك ضرورت مديريتي براي حفظ سرمايه و انجام مطمئن عمليات تشخيص و درمان و دستيابي به بهره وري مطلوب درآورده است.

گسترش و پيشرفت روزافزون دامنه فعاليتهاي بيمارستاني از يك سو، و كاربرد وسيع لوازم و تجهيزات الكتريكـي و الكترونيكـي تشخيص و درمان بيماريها همراه با شناخت مخاطرات الكتريكي كه اين نوع وسـايل و دسـتگاههـا در بخـشهـاي ويژه اي از بيمارستان ايجاد ميكند، از جانب ديگر، موجب توسعه و اهميت تاسيسات برقي در بيمارستان ها شده اسـت. در طـرح تاسيسات برق بيمارستان، ضوابط ايمني لازمي كه بايد در نظر گرفته شود، علاوه بر مسايل ايمني معمول در ساير ابنيـه بـزرگ، شامل موارد ويژه ديگري همچون مساله كاربري گازهاي طبي قابل اشتغال و انفجار، كه در اتاقهاي عمل، زايمان، مراقبت هـاي ويژه، و امثال آن مصرف ميشود، و موضوع حفاظت بيماران و ساير افراد در برابر شوك هاي حاصل از نشت برق و الكتريسيته ساكن و در نتيجه استفاده از سيستم برق ايزوله و تاكيد در كاربرد سيستم اتصال زمين قابل اطمينان نيز مي شود.

بنابراين توجه به اين نكته كه هزينه هاي ثابت و جاري مربوط به تجهيزات الكتريكي و الكترونيكي پيشرفتة پزشكي، سهم رو به افزايشي از منابع مالي واحدهاي تشخيصي، بهداشتي و درماني را به خود اختصاص مي دهد، شناخت و مقابله با عوامل كاهش بازدهي، كاهش عمر مفيد، افزايش خطاها و هزينه هاي تعمير و نگهداري تجهيزات پزشكي، از درجة اهميت بالائي برخوردارمي باشد.
مشكلات موجود در سيستمهاي برق علاوه بر اين كه در عملكرد، دقت، كارآيي و عمر مفيد تجهيزات تأثير نامطلوبي برجاي مي گذارد، باعث تحميل هزينه هاي گزاف ديگري از جمله هزينة تعميرات اتفاقي، هزينه هاي مرتبط با زمان خواب تجهيزات، خسارات ناشي از لغو گارانتي و افزایش حوادث بصورت مستقیم و کاهش اعتبار آن سازمان بصورت غیر مستقیم میشود.

در حادثه رخ داده در بیمارستان ممسنی باید این مطلب را مد نظر قرار داد که اگر این حادثه به لطف شرایط جوی نامناسب رخ نمیداد و فردا روزی حین کار این دستگاه، چنین اتفاقی رخ میداد چه کسی باید جوابگو بود؟ و یا اینکه چنین ایراداتی موجب ایجاد خلل در اتاق عمل و یا دستگاه های حیاتی بیمارستان می شد و جان بسیاری از بیماران را تهدید میکرد چه؟

در واقع اگر بسیاری از نکات ایمنی در گذشته رعایت میگردید شاید شاهد چنین اتفاقی در یک مرکز درمانی که به خودی خود بین مردم دارای اعتبار پایینی میباشد نبودیم.

بر اساس نظر کارشناسان حوزه ایمنی با توجه به اينكه تأمين يك حاشية ايمن عملياتي مستلزم پيش نيازهايي مي باشد كه در حيطة وظائف مسئولين تجهيزات پزشكي مركز درماني نمي باشد، مواردی به عنوان پيش فرض هاي انجام شده توسط ساير واحدهاي مرتبط مركز درماني ( مديريت، تأسيسات و . . .) در نظر گرفته مي شود.

در واقع در این تحلیل قصد داریم موضوع عدم توجه به ایمنی سیستم برق بیمارستان ممسنی را با توجه به استاندارد ها و نظرات کارشناسان بصورت خلاصه مورد بررسی قرار دهیم، چرا که با توجه به گفته خود مسئولان استانی، شرایط جوی نامناسب و احتمالا افزایش ولتاژ حاصل از رعد و برق و یا سیستم های برقی موجب ایجاد اتصالی و در نهایت آتش سوزی در یکی از بخش های بسیار مهم این بیمارستان ، آن هم قبل از افتتاح شده است که خود گویای وجود اشتباهات انسانی از جمله سوء مدیریت و اجرای نادرست سیستم برق این بخش بوده است.

بر اساس استاندارد های روز دنیا موضوع ایمنی برق در مراکز درمانی از شرایط خاصی پیروی میکند ، زیرا رعایت و اجرای نکات ایمنی در مراكز درماني می تواند از پرسنل، بيماران و مراجعين در مقابل جریان برق، پارازيت ها و نويزهاي موجود در بدنه تجهيزات محافظت کند.

این نکات ایمنی از ایجاد چاه ارت تا نصب کلید های محافظ جان و روش مناسب نصب تابلو برق گرفته تا استاندارد سیم و کابل های بکار رفته در سیستم برق کشی و نحوه صحیح پیاده سازی سیستم برق مراکز درمانی را دربر می گیرد.

در این حادثه باید دید که سیستم های ارتینگ بیمارستان با توجه به افزایش دستگاه ها و بر اساس استاندارد ها چک شده اند یا نه؟ چرا که کليه بخش هاي درماني، تشخيصي و كليه قسمتهايي كه داراي تجهيزات پزشكي مي باشند،بايد مجهز به سيستم ارت كشي باشند و حتی دستگاههاي پرمصرف (مانند آنژيوگرافي) بايستي داراي چاه ارت مستقل در نزديكي تابلوي اصلي توزيع برق خودش باشد.

آیا بازرسی های دوره ای سیستم برق و کارکتورهای ایمنی بصورت دوره ای با توجه به گذشت سالها از ساخت این بیمارستان انجام شده است یا خیر؟

طراحی و اجرای سیستم برق بخش ام آر آی این بیمارستان توسط چه کسی یا چه شرکتی انجام شده است و آیا تعهدی در قبال کم کاری ها و یا اشتباهات احتمالی خود دارند؟

آیا استاندارد سیستم های برق بیمارستان بخصوص سیم کشی ها و سیستم های حفاظتی آن با توجه به افزایش دستگاه ها و شدت جریان مصرفی، مورد بازرسی و بازنگری کارشناسان قرار گرفته است که اگر نیازمند تعویض و یا تقویت بوده اند، اصلاحات را انجام بدهند؟

آیا کلید های محافظ جان به درستی کار میکرده اند؟ آیا نتیجه بازرسی و تست آنها در دسترس برای بررسی میباشد؟

آیا سیستم اطفای حریق بیمارستان مورد بازنگری و اصلاح قرار گرفته است؟ آیا با توجه به گسترش تجهیزاتی بیمارستان، تجهیزات مقابله با آتش سوزی نیز افزایش داده شده اند؟

آیا پرسنل بیمارستان دوره های آموزشی جهت مقابله با چنین حوادثی را دیده اند؟

با توجه به موارد مطرح شده، نیاز است مسئولان بیمارستان ممسنی و مسئولان استانی این موضوع را مورد توجه قرار دهند که اگر نکات ایمنی بصورت دقیق اجرا می شد و در طول این چند سال سیستم برق این بیمارستان با توجه به گسترش و افزایش دستگاه های برقی مورد بازنگری و اصلاح قرار میگرفت محال از ممکن بود که چنین اتفاقی بر اثر رعد و برق رخ دهد مگر آنکه صاعقه مستقیما به محل مذکور برخورد بکند که در آن صورت فاجه بدتری را شاهد بودیم.

همچنین اجرای سیستم برق بخش مورد نظر مطرح میگردد که بسیار محتمل است که اشتباهات انسانی در طراحی و اجرای سیستم برق دلیل این حادثه بوده باشد نه شرایط جوی نامناسب و میتوان به موضوع اجرای نادرست سیستم برق کشی توجه ویژه ای داشت که آیا به درستی انجام شده است یا خیر؟

پس میتوان گفت که سیستم برق این بخش یا بد اجرا شده و یا سیستم ایمنی برق بیمارستان مورد بازنگری و تقویت قرار نگرفته است که در هر دو صورت شاهد اشتباهات و کم کاری های انسانی هستیم.

اما این حادثه میتواند ریشه توجه به بیمارستان ها و دیگر مراکز درمانی مشابه در کشور باشد و بعنوان یک کارشناس HSE به مسئولان مربوطه توصیه میکنم وضعیت ایمنی و استاندارد های سیستم برق کشی دیگر بیمارستان ها با طول عمر بالا و یا آنهایی که از نظر تجهیزاتی گسترش یافته اند را مورد بازنگری، جهت رفع ایرادات قرار دهند تا انشاله در آینده شاهد چنین اتفاقاتی نباشیم. چرا که با توجه به طول عمر و افزایش بار حاصل از گسترش تجهیزات و یا خطاهای انسانی در اجرای سیستم برقی بیمارستان ها و مراکز درمانی مشابه ممکن است شاهد چنین اتفاقاتی در جای دیگر باشیم.

در پایان نیاز است خطاب به مدیریت بحران شهرستان ممسنی و فرماندار این شهرستان که مدعی آماده باش بودن مدیریت بحران این شهرستان شده بودند عرض کنم: این خود یک بحران بوده و میتوان بعنوان یک اضطرار به آن نگاه کرد و توقع میرود جهت جلوگیری از چنین اتفاقاتی در آینده، سیستم ایمنی برق بیمارستان را مورد بازنگری و اصلاح ایرادات موجود توسط کارشناسان دارای صلاحیت را مد نظر قرار دهید.

همچنین با برگزاری مانورهای خاص میتوانید آمادگی پرسنل و ادارات را برای کنترل و مدیریت بهتر چنین شرایطی افزایش دهید.

مطالب مرتبط
نسخه چاپی
ارسال به دوستان
نظرشما
نام:
ایمیل:
با وارد کردن ایمیل، انتشار یا عدم انتشار این نظر به صورت خودکار اطلاع داده خواهد شد.
* نظر: